封面新闻记者 宋潇

2023年7月30日,济南遥墙国际机场曾发生一起飞机偏出跑道事件,调查结果披露后引发热议。

记者获悉到的民航华东地区管理局一份调查报告显示,此次事件还存在当班机长视力不达标,机组对夜间大雨天气运行风险管控能力不足,进近和着陆准备不充分,SOP 执行不到位等问题。

5月8日,有民航领域知情人士告诉记者,此次事故发生之前,还有人曾多次向民航华东地区管理局反馈,济南机场跑道两端埋轮胎,以及机场助航系统不清晰、不准确等问题,也都存在安全隐患。

机长视力不达标还能执飞?

这份调查报告显示,飞机在准备着陆时,当班机组未按照下降进近简令进行下降进近准备,在使用 HUD之前,未按照标准操作程序要求进行参数设置,标准喊话缺失,进近过程中未结合机场周边天气实况谨慎评估并做好复飞决策。

中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会出具的民用航空器事件调查报告

记者注意到,当晚济南机场存在大阵雨,机组在大雨条件下进近、着陆,违反了《运行手册》《机组标准操作程序》有关规定。

民航华东地区管理局航空安全委员会认为,此架航班,机长操纵能力不足,注意力分配不当,着陆过程中因看不清跑道主要参考HUD指示,无线电高度30英尺以下跟丢HUD指引后未复飞,在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵,导致航向道偏差在接地前3秒内由0.02增加至0.19。

关于机长视力不达标的问题,调查报告显示,关于医学及病理毒理情况,未发现3名飞行人员有摄入酒精或药物的情况。事后对当班机长进行视力检查,其在戴执勤时的矫正镜(右眼-2.00DS,左眼-1.75DS)的情况下远视力检查右眼0.4,左眼0.6,电脑验光右眼-3.00DS,左眼-2.75DS,未达到CCAR-67部相关标准。在着陆过程中,机长偏差识别和修正能力弱,动作粗猛,在低高度跟丢HUD指引,违反HUD 使用限制规定未及时复飞;注意力分配不当,未及时目视跑道,对飞机状态不掌握,在已经偏左的情况下依然压在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵,致使飞机带较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的 惯性接地,虽立即蹬右满舵修正,但已无法制止飞机左偏趋势, 最终飞机向左偏出跑道。

除此以外,关于机组的问题,调查报告也指出,机组未按照SOP要求完成进近准备,未完成进近简令和HUD检查单,未进行着陆性能评估,没有严格执行标准操作程序和标准喊话,违反公司大雨禁止落地规定未终止进近,最终导致飞机在偏出跑道后压坏四个跑道边灯,事发后,机组也没有及时向空中交通管制部门报告,导致机场在跑道污染的情况下运行31分钟,期间有5个航班降落,9个航班起飞。

事发前曾有人反映安全隐患:

机场跑道两端埋轮胎、助航系统不清晰

5月8日,有民航领域的知情人士告诉记者,实际上,在此次偏出跑道事件发生之前,曾有多人向民航华东地区管理局反映济南机场跑道两端的安全隐患,多次提到机场近期在跑道两端入囗处,浅埋布设了大量轮胎,对机场航班飞行起降安全构成潜在的高风险安全隐患。

民航华东地区管理局航空安全办公室曾在2023年5月8日作出回复称,济南机场于2023年3月中旬,为设置航向信号外场测试基准点的标识,在距跑道端约120米处的安全区内土面区下埋设了废轮胎。

后经调查,反映的土面区下埋有废旧轮胎情况基本属实,存在安全隐患,按照发现安全隐患立整立改的原则,山东监管局要求济南机场立即整改消除安全隐患,4月19日凌晨,济南机场飞行区管理部将全部填埋的42个轮胎清理出土面区,填平轮胎埋入区域,完成对土面区的碾压,并已联系第三方检测单位,尽快完成密实度测试。

知情人士还告诉记者,民航华东地区管理局下达的华东局整改山东字[2023]182号的整改通知书中,曾详细标示过这次检查调查的飞行区场地管理、净空管理、鸟害及动物防治、目视助航设施管理、防止车辆和人员跑道侵入以及不停航施工管理等内容,责令济南机场限期整改。